Seguro de salud Iess – Preguntas frecuentes

¿QUÉ CUBRE EL SEGURO DE SALUD?

El Seguro General de Salud Individual y Familiar cubre de manera universal e integral todos los ciclos vitales del asegurado y beneficiarios.

El Seguro General de Salud Individual y Familiar protege al asegurado en las contingencias de enfermedad y maternidad.

Los servicios que brinda son:

• Programas de fomento y promoción de la salud;
  Acciones de medicina preventiva, que incluye:

• Consulta e información profesional,
• Procedimientos auxiliares de diagnóstico,
• Medicamentos e intervenciones necesarias.

• Atención odontológica;
• Asistencia médica curativa integral y maternidad, que incluye:

• Consulta profesional,
• Exámenes y procedimientos de diagnóstico,
• Actos quirúrgicos,
• Hospitalización,
• Entrega de fármacos,
• Y demás acciones de recuperación y rehabilitación de la salud.

• Tratamiento de enfermedades crónico degenerativas, sin límite de beneficios o exclusión en la atención.
  Tratamiento de enfermedades catastróficas reconocidas por el Estado como problemas de salud pública.

¿QUIÉNES TIENEN DERECHO AL SEGURO DE SALUD?

• Afiliado/afiliada activo y voluntario del Seguro General Obligatorio y sus dependientes: cónyuge o conviviente con derecho (previa solicitud) e hijos menores de 18 años;
• Pensionistas de invalidez, vejez del Seguro General, y pensionista de incapacidad permanente, total o absoluta de riesgos del trabajo, y sus dependientes: cónyuge o conviviente con derecho (previa solicitud) e hijos menores de 18 años;
• Beneficiarios de montepío por orfandad, hijos menores de 18 años.

¿Quiénes SON LOS ASEGURADOS?

Es toda persona natural protegida por el Seguro General Obligatorio, en calidad de afiliada o beneficiaria con derecho.

¿Quién ES UN AFILIADO O AFILIADA?

Es toda persona natural que consta registrada en el Régimen del Seguro General Obligatorio, como obligada o voluntaria, y mediante un aporte administrado por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, y que tiene derecho a las prestaciones y los beneficios que ofrece dicho Seguro.

¿Quiénes SON LOS PENSIONISTAS O JUBILADOS?

Es toda persona que por invalidez, vejez, y por incapacidad permanente, total o absoluta de Riesgos de Trabajo, tiene derecho a una pensión concedida o pagada por el Seguro General Obligatorio.

¿Quiénes SON LOS BENEFICIARIOS CON DERECHO?

Es la persona natural protegida por el Seguro General Obligatorio favorecida por efecto de su relación/filiación con el afiliado o el causante.

Actualmente son beneficiarios con derecho los cónyuges/convivientes, previa solicitud; e hijos menores de 18 años.

¿Quiénes SON LOS PRESTADORES DE SALUD?

Son aquellos profesionales o establecimientos, autorizados para prestar servicios de salud debidamente certificados/acreditados por el Seguro General de Salud Individual y Familiar, circunscritos a zonas geográficas definidas. Se clasifican en:

• Prestadores ambulatorios
  : dispensarios anexos, unidades y centros de atención ambulatoria del IESS, dispensarios del Seguro Social Campesino, y unidades de primer nivel del sector público y del sector privado, con o sin fines de lucro.
• Prestadores hospitalarios
  : hospitales de nivel I, II, III nivel del IESS, del sector público o del sector privado, con o sin fines de lucro.

En cuanto a la cartera de servicios por ciclo de vida que otorgan los prestadores de salud, ésta constituye el conjunto de prestaciones de salud que ofertan las unidades de salud en cuanto se refiere a la prevención, curación, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos acorde al ciclo de vida.

¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS BÁSICOS PARA ACCEDER AL SEGURO GENERAL DE SALUD?

Como requisito básico para acceder a los servicios del Seguro General de Salud, el afiliado, afiliada y beneficiario debe:

• Tener cita reservada a través del Call Center.
• Tener actualizados sus datos.
• Presentar su cédula de ciudadanía y/o carné de jubilación.
• Los afiliados deben tener los pagos de aportes al día.

Es importante tener en cuenta que:

• Para cobrar subsidios o gastos por atención de emergencias, el asegurado debe entregar una certificación de cuenta de ahorros o corriente, habilitada.
• Para que se pueda atender a los hijos e hijas menores de 18 años de edad es necesario que éstos presenten su cédula de identidad junto a la cédula de ciudadanía del padre o madre afiliados.

¿QUÉ SE NECESITA PARA ACCEDER A LOS SERVICIOS DE SALUD?

Para obtener la primera cita médica en los centros médicos del IESS y de prestadores que forman parte de la Red, el afiliado, afiliada y beneficiario deberá reservar su turno a través del Call Center: 1 800 1000 000 o marcando el número 140.

• EL turno se solicita una sola vez, y no debe llenarse ningún formulario.
• Para acceder al servicio de Asistencia Médica Telefónica, el afiliado, afiliada y beneficiario con derecho es atendido por un médico general en cuanto a cuidados domiciliarios y según sus síntomas. El médico general es quien registra la fecha de la cita con un especialista según el diagnóstico o calificación de la condición de su salud.
• Para obtener un turno con el especialista se debe llamar al Call Center 1 800 1000 000, o marcar el número 161, las veces que se requiera según la condición de salud del afiliado o afiliada.
• Para los afiliados y beneficiarios que se encuentran en los Estados Unidos de Norteamérica, se ha implementado el servicio de apoyo y orientación sobre el Seguro General de Salud Individual y Familiar, a través del número gratuito: 1-866-978-4818.

¿CÓMO FUNCIONA EL CALL CENTER?

• Para la primera cita, la atención que recibirán los afiliados y beneficiarios será de un médico general.
• El médico general es quien deriva al médico especialista correspondiente según el estado de salud del paciente.
• El médico general es quien agenda la cita con el especialista, si la requiere el paciente.

Cuando no existen turnos disponibles con el especialista en ese momento, el asegurado debe llamar al Call Center (marcando el 140, citas médicas) para obtener la cita. Tenga en cuenta que en estos casos, el Call Center sólo puede registrar citas hasta 5 días subsiguientes a la llamada del asegurado.

¿QUÉ DOCUMENTOS SE REQUIERE PARA EL CERTIFICADO MÉDICO PARTICULAR?

El certificado de un médico particular debe constar de los siguientes datos obligatorios:

• Redactado en una hoja membretada del médico, hospital o clínica particular.
• Diagnóstico (con codificación CIE10).
• Duración del reposo en números y letras.
• Lugar y fecha de emisión.
• Nombres y apellidos completos del afiliado/afiliada como consta en la cédula de ciudadanía.
• Nombre del médico y código de afiliación al MSP, su firma y sello.

NOTA: No se aceptan certificados médicos/reposo ilegibles, tachones, manchones, borrones y/o enmendaduras.

¿CÓMO CONSERVO LOS DERECHOS?

El asegurado que deja de pertenecer al Seguro Social con un mínimo de 3 meses de aportaciones interrumpidas, conserva el derecho a las prestaciones de salud, durante los 2 meses posteriores a la fecha de cesación, a este tiempo se denomina periodo de protección.

En el caso del tratamiento de enfermedades contraídas durante el tiempo de afiliación o en el transcurso del período de protección, se prolongará hasta la total recuperación del paciente.

¿CÓMO RECUPERO LOS DERECHOS?

El afiliado obligado o voluntario, que adquirió el derecho a las prestaciones del Seguro General de Salud Individual y Familiar y deja de aportar por más de 2 meses, recupera el derecho cuando, luego del reintegro, pruebe al menos 1 mes de aportación, independientemente de la fecha del cese.